KİŞİSEL VERİ SAHİBİNİN KİMLİK BİLGİLERİ

Adı – Soyadı      

T.C. Kimlik No  

Cep Telefonu     

Adres

E-posta Adresi

Tarafımız ile Olan İlişkiniz

□ Hasta / Hasta Adayı / Danışan

□ Diğer

□ Çalışan  / Eski Çalışan / Aday

□ İş Ortağı

Hasta, Hasta Adayı, Danışan için

En son alınan hizmet, etkinlik içeriği ve tarihi:

Çalışan / Eski Çalışan / Aday için 

Çalışma dönemi (yıl):

Adaylar için başvuru yılı:

İş Ortaklarımız için

Firma adı:

 İşbirliği konusu:

Diğer başvuranlar için

Tarafımızla ilişkiniz hakkında kısaca bilgi veriniz:

BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ (6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md.11)

Aşağıda 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11.maddesi uyarınca Veri Sorumlusu olan Özel Çapa’dan veri sahibi olarak talep edebileceğiniz haklar belirtilmiştir. Seçtiğiniz haklara göre veri sorumlusu talebinizi değerlendirerek yasal süre içerisinde yazılı olarak sizlere iletecektir.

Talep No

Talep Konusu (İlgili Bölümü İşaretleyiniz)

1

KVKK Md.11/1-a

□ Özel Çapa’nın hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum

2

KVKK Md.11/1-b

□ Eğer Özel Çapa hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum

3

KVKK Md.11/1-c

□ Eğer Özel Çapa hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum

4

KVKK Md.11/1-ç

□ Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum

5

KVKK Md.11/1-d

□ Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum

6 

KVKK Md.11/1-e

□ Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin;

7

KVKK Md.11/1-f

□ Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Yukarıda belirtilen Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini talep ediyorum

8

KVKK Md.11/1-f

□ Silinmesini veya yok edilmesini talep ettiğim (Yukarıda belirtilen Talep No 6) kişisel verilerimin aktarılan üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini talep ediyorum

9

KVKK Md.11/1-g

□  Özel Çapa tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

10

KVKK Md.11/1-ğ

□ Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.

Ayrıca KVKK da sayılan yukarıda belirtilen taleplere ek olarak Avrupa birliği vatandaşı ya da GDPR uygulama alanında olan ilgili kişiler açısından GDPR hükümleri kapsamında aşağıdaki haklar mevcuttur. 

TALEP HAKKINDA AÇIKLAMA

Yukarıda belirttiğiniz talep ya da talepler hakkında yapmak istediğiniz ek açıklamayı iletiniz. 

□  Yukarıdaki talebim dışında başkaca açıklamam bulunmamaktadır.

EKLER

Başvurunuzla ilgili belge var ise belirterek bir örneğini form ekinde iletiniz.

□ Başvuru talebimin ekinde herhangi bir belge bulunmamaktadır.

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunun 11. maddesinde düzenlenen ve yukarıda belirtilen kişisel veri sahibinin haklarının icrası ve bu çerçevede veri sorumlusu olan Özel Çapa tarafından Kanunun 13.maddesi uyarınca değerlendirme yapılabilmesi için talebinizin konusuna göre gereken bilgi ve belgeleri tarafımıza sağlamanız gerekmektedir.

Örneğin; yukarıda talep No: 5 de belirtildiği gibi Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin düzeltilebilmesi için kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri (Nüfus cüzdanı fotokopisi, pasaport fotokopisi, ikametgâh belgesi vb.) tarafımıza sağlamanız gerekmektedir.

BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI (Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Md.13)

Veri Sorumlusu sıfatıyla Özel Çapa’ya yapmış olduğum işbu başvurumun 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini talep ederim. 

□ Cevabın formun ilk sayfasında belirtmiş olduğum posta adresime gönderilmesini istiyorum. 

□ Cevabın formun ilk sayfasında belirtmiş olduğum e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

İşbu toplam “Veri Sahiplerinin Haklarını Kullanmaları için Başvuru Formu toplam 4 sayfadan oluşmaktadır.  

Başvuruda bulunan ilgili kişi (Kişisel Veri Sahibi) 

Adı Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza: